Институт современной России

24 марта 1882 года на заседании Физиологического общества в Берлине бактериолог Роберт Кох представил результаты своего исследования, которые позволили ему заявить об открытии возбудителя туберкулеза. К сожалению, даже по прошествии более чем 130 лет в ряде стран, включая Россию, проблема туберкулеза остается все еще не решенной.

В конце XIX столетия ситуация с туберкулезом в мире была критической: в отдельных городах заражение инфекцией достигало 100%, только в странах Европы от туберкулеза умирал каждый седьмой. В России среднегодовой показатель смертности от этого заболевания составлял примерно 400 на 100 тыс. населения. Особенно тяжелой была ситуация в исправительных учреждениях, где «распространенность “чахотки” была весьма значительной, а обеспечить изоляцию чаще всего не удавалось». Так, в Ярославской исправительной тюрьме распространенность туберкулеза достигала 66%¹.

С изобретением антибиотиков в 1940-е годы странам Запада постепенно удалось взять ситуацию под контроль. Советский Союз, где борьба с туберкулезом стала одной из «основных задач государственного здравоохранения», объявил о победе над болезнью в 1970-е. «Победы» удалось добиться в рамках централизованной системы, предусматривающей регулярное прохождение флюорографии и незамедлительную изоляцию больных в санаториях. По оценкам экспертов, после распада СССР система профилактики туберкулеза обрушилась, и в результате резкого обострения социально-экономических проблем, сокращения финансирования и «крушения монолитной системы контроля» в России произошло значительное ухудшение ситуации с туберкулезом^{2, 3}. Среди других причин ухудшения ситуации называют рост числа социально дезадаптированных групп населения, активизацию миграционных потоков из стран ближнего зарубежья, сокращение финансирования фтизиатрической службы, крайне высокий уровень заболеваемости в тюрьмах и отказ самих граждан от вакцинации и прохождения флюорографии.

По некоторым оценкам, в период с 1991 по 1997 год количество заболеваний туберкулезом в России увеличилось вдвое, с 38 до 74 на 100 тыс. населения, в то время как количество смертельных случаев ежегодно возрастало в среднем на 11%⁴. Кроме того, в условиях существенного недостатка лекарственных средств и, как следствие, невозможности предоставления полного курса лечения стал развиваться туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ).

В создавшихся условиях помощь из-за рубежа в 1990-е годы оказалась как нельзя кстати. Так, c 1994 года в Томской области работала британская некоммерческая организация MERLIN, которая в сотрудничестве с региональным управлением здравоохранения и учреждениями областной противотуберкулезной службы смогла добиться положительных результатов. Применение терапии под непосредственным наблюдением (DOTS), рекомендуемой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), привело к двукратному сокращению занятости больничных коек, уменьшению времени пребывания в стационаре и снижению случаев заболевания и смертности от туберкулеза⁵.

Также во второй половине 1990-х при финансовой поддержке Джорджа Сороса в России начал работу Нью-Йоркский институт здравоохранения (НЙИЗ). По словам бывшего руководителя этой программы Александра Гольдфарба, российские «регионы достаточно здраво смотрели на зарубежный опыт; люди были заинтересованы в результате». По словам Гольдфарба, на начальных этапах реализация программы, направленной на «внедрение в российский обиход западных методов лечения туберкулеза», была достаточно успешной. При значительной поддержке местных властей НЙИЗ активно сотрудничал с региональными управлениями здравоохранения в Томске, Кемерове и Иванове. Конструктивное сотрудничество было выстроено и с Главным управлением исполнения наказаний (ГУИН). Однако, как вспоминает Гольдфарб, с началом строительства в России вертикали власти «все полностью попало под лапу российского Минздрава». По его словам, «Минздрав представляет собой жутко коррумпированную организацию, которая находится в кармане фармацевтической промышленности, российской и импортеров. Они нам стали ставить палки в колеса, и в результате мы [из России] ушли».

Несколько дольше дейcтвовали программы таких крупных организаций, как Глобальный фонд борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией и Агентство США по международному развитию (USAID), начавших свою работу в России в конце 1990-х. Однако в 2011 году Минздравсоцразвития РФ отказалось от финансовой помощи в размере $127 млн из источников Глобального фонда. При этом Россия «перешла из статуса реципиента в статус донора [Глобального фонда], взяв на себя обязательство предоставлять фонду в период с 2011 по 2013 год ежегодные взносы в размере $20 млн». В 2012 году была прекращена и деятельность USAID, которое принимало непосредственное участие в борьбе с туберкулезом на территории России и поддерживало более 200 российских организаций, занимающихся проблемами ВИЧ/СПИДа.

 

Фото Миши Фридмана

 

Представители НКО считают, что «отказ от международной помощи грозит РФ вспышкой туберкулеза». По некоторым оценкам, в начале 2012 года ситуация действительно стала ухудшаться. Целый ряд региональных клиник и исправительных учреждений столкнулся с дефицитом противотуберкулезных препаратов. Однако не все разделяют эту точку зрения. Например, по мнению одного из представителей Минздрава РФ, международное участие (в частности, Глобального фонда) не способствовало решению проблемы туберкулеза, а наоборот – приводило к повышению показателей смертности в некоторых регионах.

Вопрос о подлинных причинах и, что немаловажно, о своевременности отказа от международной помощи в борьбе с туберкулезом остается предметом обсуждений, однако многие эксперты и аналитики отмечают политическую составляющую. Существует мнение, что «...российские ограничения международного сотрудничества невозможно воспринимать отдельно от публичных “патриотических” кампаний внутри страны». В этом контексте не случайны выводы о повышении степени «политической приверженности [российских] федеральных органов исполнительной власти» решению проблемы туберкулеза. По некоторым оценкам, эта «политическая приверженность» заключается прежде всего в «заливании проблемы» деньгами.

На прошлогодней пресс-конференции, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом, было заявлено, что за пять лет государственные затраты на лечение и диагностику туберкулеза в России выросли почти в четыре раза. Только в 2012 году для борьбы с туберкулезом 12 российским регионам из федерального бюджета было выделено более 6 млрд руб. В 2013 году объем субсидий субъектам РФ составит 1 млрд руб. На этом фоне, согласно официальным оценкам, в стране «наступила стабилизация эпидемической ситуации по туберкулезу на высоком уровне показателей». В период с 2008 по 2010 год было отмечено снижение смертности на 14,5%, а случаев заболеваемости – на 9,6%.

Ожидается, что эта динамика продолжится. Так, Государственная программа развития здравоохранения РФ на период до 2020 года, утвержденная в конце декабря 2012-го, ставит такие цели, как снижение смертности от туберкулеза до 11,2 случая на 100 тыс. населения и уровня заболеваемости туберкулезом до 35 случаев на 100 тыс. населения в год. При этом ожидается, что по результатам реализации первого этапа государственной программы смертность от туберкулеза снизится с 14,2 на 100 тыс. населения в 2011 году до 12,8 в 2015-м, а заболеваемость за тот же период – с 73 до 56.

Невзирая на значительные финансовые вложения, сообщения о стабилизации динамики и достаточно амбициозные планы российского правительства, ситуация с туберкулезом пока не располагает к оптимизму. При том что в количественном и процентном отношении возврата во времена Роберта Коха, конечно же, нет, в плане решения задачи профилактики и лечения туберкулеза ситуация стала в десятки раз сложнее. В случае дальнейшего развития существующих форм заболевания для России, сегодня занимающей 13-е место среди 22 стран с высоким уровнем туберкулеза, последствия могут стать поистине катастрофическими.

По оценкам ВОЗ, в мире регистрируется все больше случаев МЛУ-ТБ, лечить туберкулез становится все сложнее. Особенно критическое положение сложилось в тюрьмах, где, по оценкам ВОЗ, распространенность туберкулеза «практически в 100 раз выше, чем распространенность среди гражданского населения», а на МЛУ-ТБ приходится до 24%.

В последнем докладе ВОЗ сообщается, что 60% случаев МЛУ-ТБ приходится на четыре страны: Индию, Китай, Россию и ЮАР. Самое большое количество больных с МЛУ-ТБ проживает в странах Восточной Европы и Средней Азии. Ниже представлена карта мира, на которой отображено количество новых случаев МЛУ-ТБ в процентном отношении.

 

 

По оценкам ВОЗ, около 9% из 630 тыс. случаев МЛУ-ТБ, зарегистрированных в 2011 году, были случаями туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), представляющей собой форму заболевания, вызванную бактериями, устойчивыми к антибиотикам второго ряда. Одно из недавних исследований, в котором участвовали 1278 пациентов из Эстонии, Латвии, Перу, Филиппин, России, ЮАР, Южной Кореи и Таиланда, показало, что почти 44% больных являются резистентными по крайней мере к одному антибиотику второй линии. По оценкам ученых, в последнее время во многих постсоветских странах распространяются случаи инфицирования устойчивыми к некоторым антибиотикам штаммами туберкулеза. Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза может продолжаться несколько лет, а его стоимость в 200 раз превышать стоимость лечения обычной формы заболевания. В этой связи ВОЗ выражает озабоченность тем, что в странах, полагающихся в лечении и контроле туберкулеза на собственные средства (в том числе в России), существует очевидная угроза «недостатка финансирования».

Наряду с проблемой лекарственно-устойчивых форм туберкулеза существует и крайне серьезная проблема сочетанной инфекции (коинфекции) ВИЧ / туберкулез. По оценкам ВОЗ, туберкулез сегодня является причиной четверти смертельных случаев среди ВИЧ-инфицированных. В России до середины 1990-х проблема ВИЧ считалась незначительной, однако в 1999 году было зарегистрировано уже около 18 тыс. ВИЧ-инфицированных⁶. Вирус стал быстро распространяться, и в начале 2000-х было зарегистрировано 515 случаев коинфекции ВИЧ / туберкулез⁷. В 2011 году число больных коинфекцией приблизилось к 12 тыс. По официальным оценкам, с 2004 по 2011 год число случаев коинфекции выросло на 741%.

В создавшейся ситуации ряд российских общественных организаций и специалистов, знающих о проблемах туберкулеза не понаслышке, отмечают, что существующая система не способна решать проблемы, связанные с распространением этой инфекции и с условиями лечения больных. По мнению представителей Фонда содействия защите здоровья и социальной справедливости им. Андрея Рылькова, сегодня России крайне необходимо реформирование системы борьбы с туберкулезом.

Институт современной России публикует интервью с президентом Фонда им. Рылькова Аней Саранг.

 

---

¹ Авербух Л. Г. Туберкулез: Этапы борьбы, обретения и потери. Одесса: Изд-во «Оптимум», 2005.

² Shilova M. V. & Dye C. The resurgence of tuberculosis in Russia. Philosophical Transactions of the Royal Society of London, Series B, Biological Sciences. 2001; 356(1411): 1069–75.

³ Banatvala N. & Peremitin G. G. Tuberculosis, Russia, and the Holy Grail. Lancet. Mar 20, 1999; 353(9157): 999–1000.

⁴ Ibid.

⁵ Wares D. F. & Clowes C. I. Tuberculosis in Russia. Lancet. 1997; 350:957.

⁶ Perelman M. I. Tuberculosis in Russia. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2000; 4:1097–1103.

⁷ Ibid.